Dilatación Post-Quirúrgica
RECOMENDACIONES Y RAZONAMIENTO DE LAS DILATACIONES ANALES DESPUES DE LA REPARACIÓN DE UN ANO IMPERFORADO
En la vieja literatura no es raro leer que algunos cirujanos creen que se pueden reparar las malformaciones anorrectales sin necesitar dilataciones anales posteriores. esa forma de pensar viene de os viejos tiempos. En aquellos años a los cirujanos se nos enseñaba a crear un ano muy grande porque el objetivo era que el niño no tuviese que pasar por las dilataciones anales y además no queríamos que tuviesen una estenosis. De hecho, aprendíamos que es mucho mejor manejar a un niño con un prolapso grave que a uno con una estenosis y una retracción. Al final de estas reparaciones y sin tener en cuenta la edad del paciente, el cirujano estaba muy orgulloso de introducir su gran dedo a través del nuevo ano y así confirmar que había creado un gran orificio. Desde luego, si uno sigue aquellos viejos principios, es todavía verdad que los pacientes pueden no necesitar dilataciones anales. El problema es que aquellas operaciones se crearon con el objetivo principal de evitar las dilataciones y la estenosis más que intentando respetar los límites del mecanismo esfinteriano. Actualmente las bases de nuestras reparaciones son determinar electricamente los límites del esfínter y acomodar el recto dentro de los límites de ese esfínter. Eso significa que, algunas veces, sobre todo para niños pequeños, terminamos con un ano que tiene un calibre de un 9 de Hegar, que es menor que el calibre normal para su edad. Además, precisamente porque dejamos el recto dentro de los límites del esfínter, al final de la operación en los pacientes que tienen un buen mecanismo esfinteriano podemos ver el ano completamente cerrado. De hecho, no es posible ver la mucosa rectal (solo podemos ver la mucosa prolapsada cuando los esfínteres no son muy buenos), pero en pacientes con buen pronóstico la mucosa se queda dentro porque el tono del esfínter evita que salga hacia fuera. Si dejamos a estos pacientes sin tocar (sin dilataciones) el ano va a cicatrizarse cerrado porque está rodeado de un esfínter que lo va a mantener así. Estas son las principales razones por las que los pacientes deben pasar por las dilataciones anales. El nuevo ano tiene que dilatarse gradualmente, sin dañar el esfínter, hasta que alcanza el tamaño que es normal para la edad del paciente. Queremos que las dilataciones se realicen dos veces al día porque durante cada dilatación se producen pequeñas laceraciones y queremos volver a dilatarlo antes de que esas laceraciones se curen. Algunos cirujanos deciden realizar las dilataciones una vez a la semana bajo anestesia general para evitar que el niño tenga dolor pero al hacer eso crean un grave problema. Básicamente lo que hacen es provocar una laceración cada semana, posteriormente le dan tiempo para curarse durante una semana entera y vuelven a producir la laceración a la semana siguiente. De este modo se crea un círculo vicioso que da lugar a la producción de una fibrosis dura (cicatriz) que al final produce una estenosis que ya no es dilatable.
Las dilataciones anales después de una operación correcta no deben ser muy dolorosas. Las dilataciones dolorosas ocurren cuando el recto no tiene una buena vascularización y por ello tiene tendencia a estenosarse. También ocurre cuando no se sigue adecuadamente el protocolo de dilataciones porque por la misma razón antes expuesta le damos tiempo a que se produzca una cicatriz consistente y posteriormente alguien intenta dilatarlo de nuevo. Esto sí produce bastante dolor. A la mayoría de nuestros pacientes no les gusta que le dilaten el ano porque ello también implica sujetarles pero en realidad no tiene un verdadero dolor cuando los padres siguen adecuadamente el protocolo.
Después del cierre de colostomía el protocolo de dilataciones debe continuarse de la forma que se indica.
Cuando alguien no sigue el protocolo de dilataciones, por ejemplo, si permanece durante más de una semana con el mismo tamaño de dilatador, le da tiempo a cicatrizar en ese diámetro de manera que después va a ser más dificultoso, o incluso imposible, dilatarlo al siguiente tamaño debido a que ya tiene una cicatriz alrededor.
He determinado el tamaño de dilatador más grande al que hay que llegar según la edad del niño basándome en mi propia experiencia de observar anos de niños normales. Un recién nacido podrá dilatarse con un tallo de Hegar del nº 12 con una mínima molestia, un niño de 1 año puede llegar a un 15 , mientras que un niño de edad escolar puede llegar a un 16 o incluso 17.
Los niños pequeños toleran las dilataciones mejor que los mayores por ello intentamos que la reparación del ano no se retrase mucho en el tiempo.
PROTOCOLO DE LAS DILATACIONES ANALES TRAS LA REPARACIÓN DE LAS MAR
- DILATADORES HEGAR
Podrán adquirir los dilatadores Hegar en cualquiera de las direcciones que les facilitamos a continuación. Si los encuentran en algún otro lugar les agradeceríamos que nos lo comunicasen para dar mayor comodidad a los padres de otros niños. A veces disponemos de algunos dilatadores (sobre todo los de calibre más pequeño) que les podremos prestar. Les agradeceríamos que cuando dejen de utilizar los dilatadores que compren los donen a la consulta donde podremos prestarlos a familias con menos medios económicos. - A LAS DOS SEMANAS DE LA OPERACIÓN
Enseñaremos a los padres a realizar las dilataciones. Uno de ellos debe sujetar al niño de forma firme con las manos en los muslos como se les mostrará en la consulta y el otro introducirá el dilatador, cogiéndolo como un bolígrafo y apoyando el meñique en el glúteo del bebé ara evitar que se les escape. Apoyen suavemente el dilatador sobre el orificio del ano y esperen a que el niño relaje el esfínter y puedan introducir el dilatador.
Les aconsejamos que lo hagan antes de la toma preferentemente, para evitar que el niño vomite si llora al estar sujeto.
El primer dilatador con el que comenzarán será de un calibre bastante fino de modo que pase sin dificultad. Deben introducirlo dos veces al día durante 1-2 minutos. - CADA SEMANA
Si observan la tabla de debajo y buscan la edad que su hijo tiene ahora, al lado podrán ver el calibre de dilatador que debería pasar por su ano sin dificultad. Cada semana aumentaremos en un número el grosor del dilatador que usaremos. De esta manera pueden calcular las semanas que tardaremos hasta llegar al calibre de ano deseado. Así que, cada semana vendrán a la consulta para pasar el siguiente calibre de dilatación que usarán dos veces al día, todos los días.
Una vez que llegue al calibre adecuado se puede cerrar la colostomía, pero se debe seguir usando el dilatador hasta que penetre fácilmente sin dolor (por lo general esto ocurre 3 ó 4 semanas después de haber llegado al último calibre).
Cuando se ha llegado a este punto el número la frecuencia de las dilataciones se reducirá de la siguiente manera:- Una vez al día, durante un mes
- Días alternos, durante un mes
- Cada tres días, durante un mes
- Dos veces a la semana, durante un mes
- Una vez a la semana, durante un mes
- Una vez al mes, durante 3 meses
Si durante este proceso la dilatación se dificulta, es dolorosa o produce sangre, es una indicación específica para dilatar dos veces al día de nuevo y reiniciar este proceso. Por lo general, esta dificultad sucede al pasar los dilatadores de mayor calibre. Durante este tiempo a veces la familia presiona al médico para evitar dolor al niño/a y en ocasiones la familia decide dilatar solamente una vez a la semana, lo que es muy inadecuado. Al hacer esto, estamos provocando una laceración o herida una vez a la semana que cicatriza y cura hasta la próxima vez que la dilatamos y abrimos de nuevo. De esta forma se produce una fibrosis que estrecha cada vez más el ano y cada vez será más difícil de dilatar.
Permanecer en un mismo calibre de dilatador por periodos de tiempo prolongados (más de una semana), hará que los tejidos finalmente sanen estando en un calibre inferior al indicado, lo que impedirá el progreso de las dilataciones normales.
Es de esperarse dificultad en casos de isquemia del intestino en el punto de unión con la piel.EDAD 1ª DILATACIÓN A – HEGAR ADECUADO B – HEGAR 1ª DILATACION A-B (semanas previstas) 1 – 4 meses 12 4 – 8 meses 13 8-12 meses 14 1 – 3 años 15 3-12 años 16 Mayores de 12 años 17 Ejemplo: niño de 5 meses: le corresponde el Hegar 13, y empieza con el dilatador nº 7. 13 – 7= 6, es decir, en 6 semanas si siguen el protocolo correctamente llegará al dilatador 13. A partir de que las dilataciones en ese número se realicen sin dificultad (unas 3-4 semanas) se podrá cerrar la colostomía.
DIRECCIONES DONDE SE PUEDEN ADQUIRIR LOS DILATADORES
Aportamos al direcciones de dos lugares en Madrid pero si conocen más les agradeceríamos nos mandasen los datos a info@aemareh.com para añadirlas.
Es recomendable llamar antes de ir porque frecuentemente tienen que pedirlos.
- “Queralto” suministros médicos
C/ Ibiza nº 41, Madrid
Tel 91 574 05 62/92
Fax 91 557 02 15 - “Comercial Quirúrgica Conde”
C/ Cea Bermúdez nº 67, Madrid
Tel: 91 544 44 00